KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE

„Miejskie ogrodnictwo”

1. 1. Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………….….…….….
2. a) nazwisko rodowe            . …………………………………………………………………….
3. b) imiona rodziców             ………………………………………………………….….………..
4. c) nazwisko rodowe matki  …………………………………………………………..…………..
5. 2. Data i miejsce urodzenia     ..……………………………………….. województwo ……..……..
6. 3. Obywatelstwo                     …………………………………………………………….………....
7. 4. Numer ewidencyjny (PESEL)  ……………………………………………………………………
8. 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) …………………………………………………..………..
9. 6. Seria i nr dowodu osobistego ………………………………wydany przez ……………………..……………………………………………………..…………………….…
10. 7. Miejsce zameldowania (dokładny adres)                          …………….……………………………………………………………………………………….                                       
11. 8. Adres do korespondencji                                    ……………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………
12. 9. Telefon …………………………………………………………………………………………
13. 10. Adres e-mail ……………………………………………………………………………………
14. 11. Nazwa ukończonej uczelni wyższej  ……………………………………………………………………………………………………
15. 12. Kierunek i specjalność …………………………………………………………………………..
16. 13. Rok ukończenia studiów …………………………………………
17. 14. Uzyskany stopień: licencjat / Inżynier / Magister / Magister inżynier (podkreślić właściwe)
18. 15. Miejsce pracy …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..…………………………………………………..
19. 16. Wykonywany zawód …………………………………………………………………….

…………………………………                                                                                     ..............……………………………………………

miejscowość i data                                                                                             podpis osoby składającej kwestionariusz

druk kwestionariusza osobowego

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

1. 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu, ul. Wojska Polskiego 28, 60-637 Poznań, dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe:  „Miejskie ogrodnictwo”
2. 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. 3. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania (poniżej).

…………………………………                                                          ……………………………………………

miejscowość i data                                                                                             podpis osoby składającej kwestionariusz

Informacja na temat przetwarzania danych osobowych

• 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

reprezentowany przez Rektora Uniwersytetu. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

• 2) Inspektorem Ochrony Danych u Administratora jest mgr inż. Tomasz Napierała.

e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

• 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie:

w przypadku rekrutacji na stanowisko

art. 6 ust1. pkt a) RODO:   osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów;

w przypadku zawarcia umowy

art. 6 ust1. pkt b) RODO:   przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy;

oraz art. 6 ust1. pkt c) RODO:  

Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;

• 4) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom - Firmom świadczącym usługi informatyczne oraz ochrony mienia u Administratora. W szczególności firmie wdrażajacej system informatyczny do zarządzania Uczelnią:

KALASOFT Sp. z o.o.   ul. Władysława Nehringa 3       60-247 Poznań

• 5) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego w ramach np. programu Erasmus+ lub innych programów lub projektów.
• 6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w czasie niezbędnym do zrealizowania celu przetwarzania (studia, umowa, rekrutacja) a także przez okres czasu, jaki nakładają na Administratora inne ustawy.
• 7) Posiada Pani/Pan prawo do:

- żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub  

  ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

- wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,

- przenoszenia danych,

- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie

  art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a)).

• 8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
• 9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem wzięcia udziału w procesie rekrutacji, zawarcia umowy, realizacji studiów. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji ww. celu.

Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym prof